ABORDAJE NUTRICIONAL DE LA DIARREA

Autores:
Isabel Rebollo Pérez, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Juana Mª Rabat Restrepo, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital U. Virgen Macarena  de Sevilla.
 

Contenidos:

1. Concepto

2. Tipos de diarrea y causas

3. Complicaciones de la diarrea

4. Protocolo general de actuación

5. Modificaciones dietéticas

6. Diarrea aguda asociada a nutrición enteral (NE)

7. Bibliografía

1. CONCEPTO 
 
La diarrea como síntoma puede acompañar a diferentes enfermedades, pero siempre es el resultado de la presencia en el canal digestivo de un volumen excesivo de agua y de un tránsito demasiado rápido. Debido a la gran variabilidad individual del ritmo intestinal en personas sanas, es difícil establecer un criterio uniforme de diarrea. Existe acuerdo general en que el factor que define la diarrea es el volumen diario de la masa fecal. La diarrea se define pues como la expulsión de heces de menor consistencia de la habitual, y que superen los 200-250 g/día. Esto suele ir acompañado de un aumento del número de deposiciones habituales.

Volver al índice de contenidos

2. TIPOS DE DIARREA Y CAUSAS

Según el tiempo de evolución, el síndrome diarreico se clasifica en:

a) Diarrea Aguda
Se define como un episodio aislado de diarrea de duración inferior a 2 – 3 semanas. Según su etiología pueden ser:

1. Diarreas no infecciosas: están producidas por sustancias presentes en la dieta, sustancias tóxicas y una gran variedad de fármacos. También pueden producirlas algunos procedimientos terapéuticos, como radioterapia,  quimioterapia y cirugía. En la mayoría de los casos se produce por un mecanismo osmótico o secretor, y solo en algunos casos son debidas a una afectación orgánica intestinal.

2. Diarreas infecciosas: representan el 90% de las diarreas agudas. Los agentes causales son bacterias, virus y parásitos. Se producen con mayor frecuencia en sujetos inmunodeprimidos, residentes de instituciones, niños de guarderías, viajes a países subdesarrollados y en consumidores de marisco. La transmisión  de los microorganismos es habitualmente a través de alimentos contaminados o el agua. En el caso de los virus, la transmisión es mas frecuente de persona a persona. El periodo de incubación oscila entre 3 – 4 horas y 3 días, aunque en ocasiones puede ser mayor.

3. Diarreas asociadas a antibioterapia: el tratamiento con antibióticos por vía oral, especialmente de amplio espectro, produce una alteración de la flora bacteriana. Se pueden presentar dos situaciones:

          3.1. Disbacteriosis: relacionada con los cambios en la flora intestinal inducida por los antibióticos, que alteran la digestión y absorción de los hidratos de carbono que llegan al colon sin digerir, lo que produce una diarrea leve y sin signos de infección. Suele desaparecer o disminuir cuando se suspende el tratamiento antibiótico.  

          3.2. La colitis pseudomembranosa provocada por una bacteria anaerobia, el Clostridium difficile, responsable de la  mayoría de las diarreas relacionadas con la antibioterapia.

4. Es importante diferenciar la diarrea de otras situaciones que cursan con aumento del número de deposiciones, pero en las que el volumen total diario de las mismas no está elevado. 

          4.1. Falsa diarrea o diarrea paradójica: se debe a la existencia de un fecaloma que se impacta en el recto. Se puede presentar evacuación de contenido líquido por rebosamiento. El tratamiento debe ser la extracción manual ayudada por sustancias reblandecedoras de las heces y posteriormente asociar fibra  a la dieta o fármacos procinéticos o laxantes.  

          4.2. Pseudodiarrea: consiste en la eliminación frecuente de heces pequeñas y que puede acompañarse de tenesmo rectal. Es característica del colon irritable y de la proctitis.

          4.3. Incontinencia fecal: se debe a un trastorno neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorrectal y consiste en la pérdida del control voluntario sobre la evacuación de las heces.

b) Diarrea Crónica
Puede estar causada por procesos de malabsorción  en los que se incluyen múltiples entidades clínicas en las que existe alteración de la digestión o absorción de los nutrientes ingeridos. También pueden producir diarrea crónica procesos de origen colónico como la colitis isquémica, colitis ulcerosa, colón irritable, etc.

Volver al índice de contenidos
 

3.  COMPLICACIONES DE LA DIARREA

a) Deshidratación: ocurre especialmente en diarreas agudas, con pérdida hídrica importante, pudiendo llegar a causar insuficiencia renal aguda y shock hipovolémico.

b) Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico: secundario a la pérdida de agua y de iones en las heces.

c) Intolerancia secundaria a la lactosa: producido por un déficit  secundario y pasajero de lactasa.

d) Desnutrición: especialmente en la diarrea crónica producida por cuadros de malabsorción grave de larga evolución.

e) Complicaciones infecciosas: las diarreas causadas por microorganismos enteroinvasivos pueden dar lugar secundariamente a colonización a distancia, bacteriemia y sepsis.

f) Mortalidad en grupos de riesgo: los pacientes con mayor riesgo son los inmunodeprimidos, los desnutridos, los niños y los ancianos. Pacientes oncológicos o con enfermedades linfoproliferativas. La principal causa de mortalidad es la deshidratación grave, y la sepsis en las diarreas de causa infecciosa. 

Volver al índice de contenidos
 

4.   PROTOCOLO GENERAL DE ACTUACIÓN  EN LA DIARREA
 

4.1. Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos

En las diarreas agudas la causa más importante de morbimortalidad es la deshidratación. Asegurar un aporte hidroelectrolítico adecuado evitará las  alteraciones producidas por  la perdida de agua y de iones por la heces. El grado de restricción de la dieta y la vía utilizada para la rehidratación dependen de la severidad del cuadro clínico y de la tolerancia o no a la alimentación oral.

- Vía oral: Se  utilizará  siempre que la tolerancia del paciente lo permita:

• Soluciones de rehidratación oral comercial (SRO) Documento pdf: Tabla 2 8,50 KB. Actualizado: 02-09-2010
• Líquidos de preparación casera (agua de arroz, zanahoria, agua de manzana hervida, té, manzanilla, limonada natural, zumos no ácidos, agua). Se utilizaran en caso de diarreas de menor gravedad.

- Vía intravenosa: en caso de deshidratación grave o cuando la vía oral no es posible debido a que persisten náuseas, vómitos o dolor abdominal.
 

4.2. Corrección de cuadros carenciales originados por la diarrea  

En las diarreas crónicas, aunque el tratamiento de la enfermedad de base pueda permitir una adecuada digestión y absorción de nutrientes, el proceso de recuperación puede ser lento, especialmente en pacientes deteriorados con malabsorción grave de larga evolución. En estos casos es conveniente realizar inicialmente un tratamiento nutricional específico para tratar las deficiencias nutricionales observadas. Dependiendo de la situación clínica del paciente y tolerancia individual se aplicará dieta oral específica suplementada con fórmulas nutricionales o se prescribirá nutrición artificial (parenteral o enteral).

4.3. Tratamiento sintomático de la diarrea

• Formadores de volumen
Se utiliza fibra soluble en los casos de diarrea leve ya que aumentan la consistencia de las heces por absorción de agua. Existen preparados naturales o fórmulas comerciales, especialmente indicadas aquellas que contienen almidón resistente y goma guar.

• Tratamiento farmacológico
Los fármacos antidiarreicos están dirigidos en su mayor parte a normalizar el contenido hídrico de las heces. Entre éstos se encuentran los opiáceos: morfina, codeína, defenoxilato y loperamida. Su uso está contraindicado en cuadros de suboclusión intestinal, insuficiencia hepática grave y procesos inflamatorios o infecciosos severos, dado que pueden originar  íleo paralítico  y desarrollar megacolon tóxico. Otros fármacos antidiarreicos tienen un interés terapéutico más específico y se utilizan en procesos diarreicos crónicos de diversas etiologías.
Están desaconsejados los espasmolíticos y los agentes que disminuyen el peristaltismo, especialmente deben evitarse en procesos agudos y severos, inflamatorios o infecciosos.
No se aconseja el uso de antibióticos de forma empírica en la diarrea aguda, sólo se deben prescribir cuando se haya identificado un microorganismo responsable del cuadro y  tras conocer su sensibilidad antibiótica. En las de origen viral no está indicado, por no existir un tratamiento efectivo.
 

4.4. Tratamiento específico dirigido al factor desencadenante

En las diarreas agudas, la primera medida que se debe tomar es la de suprimir el factor desencadenante, lo que en ocasiones logra la resolución del cuadro. Especialmente eficaz en las originadas por fármacos o por sustancias osmóticamente activas.
En el caso de la diarrea crónica se debe de investigar la causa y tratar la enfermedad subyacente que la produce.

Volver al índice de contenidos

5. MODIFICACIONES DIETÉTICAS

El objetivo de las modificaciones dietéticas es lograr una reposición adecuada de líquidos y electrolitos, un aporte nutricional suficiente  y mejorar los síntomas digestivos a través de: disminuir el peristaltismo, mejorar la digestibilidad de los alimentos, aportar un alto contenido en fibra soluble y reponer líquidos y electrolitos.
Para ello se debe introducir progresivamente los alimentos de carácter astringente, así como modificar la preparación culinaria de los mismos. En las tablas 3 y 4 se dan indicaciones sobre progresión de la dieta.

5.1. RECOMENDACIONES DIETETICAS ADICIONALES 
 

• Fraccionar la dieta. Comidas frecuentes y poco copiosas (5-6 tomas/día) para disminuir en lo posible el estímulo sobre el peristaltismo intestinal.
• Volumen reducido de las tomas
• Textura de los alimentos blanda o triturada.
• Temperatura la que corresponda a cada plato. Se toleran mejor las preparaciones  templadas o calientes. Las muy frías, especialmente los líquidos, aumentan el peristaltismo intestinal.
• Cocciones: tipo hervido, vapor, horno, parrilla, papillote, plancha, según tolerancia individual. Evitar fritos, rebozados, empanados, estofados, guisos.
• Edulcorantes: consumir con moderación los naturales (azúcar, jalea, miel…) porque la glucosa tiene una elevada osmolaridad.
• Condimentación: utilizar condimentos suaves y poco aromáticos. Restringir los condimentos irritantes de la mucosa intestinal y los excitantes químicos: vinagres, café, té, chocolate, purinas (extractos de carne, ave, pescado, para caldos y salsas), pimienta, pimentón, nuez moscada, alcohol.
• Moderar la cantidad de sal y evitar alimentos salados que irritan la mucosa gastrointestinal.

Documento pdf: Tabla 3. Progresión de la dieta oral en el tratamiento nutricional de la diarrea (1ª) 15,5 KB. Actualizado: 02-09-2010

Documento pdf: Tabla 4. Progresión de la dieta oral en el tratamiento nutricional de la diarrea (2ª) 21,3 KB. Actualizado: 02-09-2010

Pasar de una fase a otra en función de la tolerancia individual de cada paciente. En cada fase quedan incluidos los alimentos de la fase anterior y se irán aumentando progresivamente las cantidades.

La dieta astringente es muy limitada, por lo que debe tomarse durante un periodo corto de tiempo.

Volver al índice de contenidos

6. DIARREA AGUDA ASOCIADA A NUTRICIÓN ENTERAL (NE)

La diarrea aguda es una de las complicaciones más frecuentes de la NE y uno de los factores que más influyen sobre la disminución de la eficacia de la misma, y que impide conseguir el aporte completo de los requerimientos. Existen varios factores que pueden causarla, pero en la mayoría de los casos es multifactorial. El uso de fármacos que contengan sustancias osmoticamente activas concomitantemente a la nutrición enteral puede ser responsable de algunos casos de diarrea.

Por otro lado, algunos componentes de la fórmula de nutrición enteral, una elevada osmolaridad, la administración de bolos de gran volumen que estimulan el  reflejo gastrocólico o la administración de la fórmula a una temperatura excesivamente fría pueden producir cuadros diarreicos en el paciente. No debemos olvidar la posibilidad de contaminación de la mezcla por lo que ésta debe ser manipulada con extremado cuidado. Finalmente, las condiciones del propio paciente pueden ser responsables de algunos casos de diarrea asociada a la nutrición enteral entre ellas la propia desnutrición que puede producir hipoalbuminemia y edema de la pared intestinal, alteración de la capacidad de absorción por deterioro de los sistemas enzimáticos o reducción de la producción de secreción gástrica con su capacidad para eliminar microorganismos.

Documento pdf: ALGORITMO DE ACTUACION ANTE LA DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL 17,3 KB. Actualizado: 02-09-2010

Volver al índice de contenidos

7. BIBLIOGRAFIA 

– Macias Mendizábal, E., Betes Ibañez, M.T., Riestra Vázquez, M.Braco Burguete, M.M., Yoldi Bienzobas, G., ”Síndrome diarreico” en Nutrición Aplicada y dietoterapia.  Ed. EUNSA. España, 1999, 125 – 156

– Camarero  González, E., Villar Taibo, R., “Abordaje Nutricional del paciente con diarrea aguda” Ed. Temis Medical S.L. 2008

– Nutrición y Dietoterapia de Krause. Décima edición. Edit McGraw Hill. México. 2001.

– The National Digestive Diseases  Information Clearinghouse (Centro Nacional de Información  sobre Enfermedades Digestivas)

– American Gastroenterological Association. Medical Position Statement: Celiac sprue. En:U p ToDate. www. u p t odate.com, 2001,vol 9, nº 3.

– http://www.eufic.org. Información Consejo Europeo de Información sobre la Alimentación (EUFIC)

– http://www.health.gov Guías dietéticas para los americanos del año 2005. aparecen las fuentes alimentarias de los distintos nutrientes. 

Volver al índice de contenidos