Autores:
Juana Mª Rabat Restrepo;Cristina Campos Martínez. 
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital U. Virgen Macarena de Sevilla
Isabel Rebollo Pérez.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Las posibilidades de elección de una dieta enteral se han multiplicado de forma considerable en los últimos años. En estos momentos tenemos a nuestro alcance una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las condiciones clínicas, debido a esto la selección de la fórmula más adecuada para un paciente se esta convirtiendo en una tarea cada vez más complicada. 
 
1. DEFINICIONES
Las fórmulas culinarias, compuestas por alimentos naturales cocinados, triturados y tamizados, en la actualidad están prácticamente contraindicadas. El grueso calibre requerido en la sonda para su administración, el no poder conocer la cantidad de nutrientes administrada, el elevado riesgo de contaminación de la alimentación y la frecuente obstrucción de la sonda, desaconsejan su utilización.
Fórmulas enterales: son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes ( carbohidratos, proteínas y grasa, junto con vitaminas y minerales)

Fórmulas  nutricionalmente completas: cuando, administrada como única fuente alimentaria, es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500ml/día. En el caso de nutrición enteral en domicilio, estas dietas son subvencionadas por el SNS, previo informe justificativo de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética  de cada Hospital

Los  suplementos: son aquellos productos diseñados para complementar una alimentación oral . No son fórmulas complementarias ni necesariamente equilibradas, por lo que no pueden constituir una fuente exclusiva de alimentación.  En el caso de N.E. a domicilio (NED) estos productos no son subvencionados por el SNS

Los módulos: son preparados compuestos por un solo nutriente. 

2. CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS

Desde un punto de vista clínico y sobre todo con el objetivo de facilitar la selección de las fórmulas, es mucho más útil utilizar como criterio de clasificación la forma de aportar las proteínas, su fuente y su cantidad.

1. FÓRMULAS POLIMÉRICAS:

Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayoría se presentan en forma  líquida y  son isotónicas  o solo moderadamente hipertónicas .
Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y almidón y representan  entre un 55 y un 40% del total de calorías.
La grasa representa el 30-35% del valor calórico total y suele ser en forma de triglicéridos de cadena larga, aunque existen un número importante de fórmula con cantidades variables de triglicéridos de cadena media. 

Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total, las fórmulas se pueden clasificar en:

a) Poliméricas normoproteicas: aportan menos del 18% de las kilocalorías totales en forma de proteínas. La densidad calórica (kilocalorías aportadas por mililitro de fórmula) es de  1 kilocaloría /ml, y la osmolaridad varía entre 200 y 370 mOsm/l

b) Poliméricas normoproteicas, hipercalóricas: son similares a las anteriores pero el aporte calórico es  entre 1,5 Kilocalorías /ml y 1,6 kilocaloría./ml y una osmolalidad también mayor (por encima de 300 mOsm/l)

c) Poliméricas normoproteicas con fibra: contienen fibra en cantidad variable, desde 10 gramos hasta casi 40 g por cada 1000 kcal. El tipo de fibra varía de una fórmula a otra pero en general la mayoría llevan una mezcla de fibra soluble e  insoluble

d) Poliméricas hiperproteicas: son aquellas que aportan entre un  18%-30% del total de las kilocalorías  en forma de proteínas.  Las fuentes de macronutrientes, la densidad calórica y la osmolalidad son similares al resto de las poliméricas, aunque es mas frecuente encontrar triglicéridos de cadena media. Están indicadas siempre que exista hipercatabolismo o una desnutrición proteica previa.

2. OLIGOMÉRICAS: 

Según la forma de administrar las proteínas se subclasifican en:

a) Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos de 2 a 6 aminoácidos, aunque algunas de ellas contienen pequeñas cantidades de aminoácidos libres. Según la cantidad de proteínas, igual que en el caso de  las poliméricas, pueden clasificarse en: normoproteicas e hiperproteicas. La densidad calórica es de 1kcal./ml (en las dietas en polvo depende del volumen de agua utilizado para su disolución) y la osmolalidad es siempre mayor de 320 mOsm/kg para las fórmulas péptidicas normoproteicas y superior a 400mOsm/kg para las hiperproteicas

b) Oligoméricas aportando aminoácidos: la única fuente proteica de estas fórmulas son los aminoácidos libres. En general estas fórmulas  tienen un contenido mayor de carbohidratos, con mezcla de triglicéridos de cadena media y larga y una elevada osmolalidad.

c) Las dietas oligoméricas han perdido en la actualidad la mayoría de las indicaciones y se utilizan fundamentalmente en presencia de fallo intestinal.


3. FÓRMULAS ESPECIALES

Están especialmente diseñadas para determinadas situaciones fisiopatológicas y en teoría proporcionan un beneficio frente al uso de dietas estándar. Una dieta especial se  puede definir como aquella que se formula o procesa de una forma específica para una enfermedad o situación en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad.
Actualmente se comercializan fórmulas para hepatopatías, nefropatías, diabetes, insuficiencia respiratoria, neoplasias, situaciones de estrés y compromiso inmunológico, enfermedad de Crohn. Cada una de estas fórmulas modifica la proporción de los macronutrientes, su fuente, el contenido en electrolitos (sodio y potasio), vitaminas y/o minerales.

3. ELECCIÓN DEL PREPARADO MÁS IDÓNEO

Una vez realizada la valoración nutricional del paciente y establecida la indicación de N.E. y partiendo del conocimiento de los tipos de fórmulas,  la selección correcta  de  la fórmula  debe basarse fundamentalmente en tres criterios: Capacidad funcional del tubo digestivo, enfermedad de base y vía de acceso. En la tabla  se recogen todos los criterios que deben ser considerados a la hora de seleccionar la fórmula de N.E. 

TABLA  8. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA FÓRMULA DE NE

La gran mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una dieta estándar, entendiendo como tal una dieta polimérica, normocalórica y normoproteica. El aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duración.

Las dietas hiperproteicas están indicadas en pacientes con requerimientos proteicos  elevados y las hipercalóricas tienen utilidad en caso de elevadas demandas energéticas o restricción de volumen. Sin embargo su uso implica en ocasiones peligro de deshidratación en pacientes que no reciben suficientes líquidos, por lo que el balance hídrico debe ser monitorizado cuidadosamente.

Las dietas especiales tienen su indicación en pacientes con patologías graves: Diabetes Mellitus, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, hepatopatía, etc.