RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN CASO DE ULCERAS POR PRESION  Y HERIDAS CRÓNICAS
Autor: Manuel García Burguillos
DUE del Hospital Universitario Virgen  Macarena.
Enfermero del grupo NURSE (Enfermería Nutrición del Sur).

CONTENIDOS

1.INTRODUCCIÓN

2.CLASIFICACIÓN

3.FACTORES DE RIESGO

4.OBJETIVOS

     4.1. MANEJO DE LA PRESIÓN
     4.2. CUIDADOS DE LA PIEL
     4.3. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL ADECUADA

          4.3.1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
          4.3.2. DETERMINAR LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
          4.3.3. ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES
          4.3.4. MONITORIZACIÓN DE LA INGESTA 
         
5.CONCLUSIONES

6.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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1.INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (en adelante UPP), son zonas localizadas en las que el tejido blando se daña hasta producir una necrosis o muerte del tejido debido a la compresión que sufre contra alguna pieza ósea o superficie. Estas necrosis son debidas al mantenimiento de una postura corporal durante un periodo largo de tiempo, lo que disminuye el riego sanguíneo en la zona.

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2.CLASIFICACIÓN

Existe una clasificación creada por la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP):

- Grado I: enrojecimiento permanente en pieles claras, y de coloración rojo oscuro, azul o púrpura en pieles oscuras.

- Grado II: lesiones con pérdidas parciales de piel. Son heridas superficiales con aspecto de abrasión o ampollas rellenas de líquido sanguíneo.

- Grado III: lesión profunda con necrosis de los tejidos subcutáneos.

- Grado IV: destrucción extensa, necrosis del tejido e incluso daño muscular. Los huesos, tendones y articulaciones también se pueden ver afectados.

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3. FACTORES DE RIESGO relacionados con la aparición de UPP

a) El binomio presión-fricción

b) Inmovilidad

c) Incontinencia

d) Alteración de la conciencia

e) Malnutrición.

Podemos asegurar que la malnutrición es uno de los principales factores de riesgo potencialmente reversibles, dado que según se demuestra en algunos estudios, existe una relación directa entre desnutrición severa y riesgo de desarrollo de UPP, de hecho, la malnutrición juega un papel relevante en el abordaje holístico de la cicatrización de heridas. Un pobre estado nutricional, asociado a una deshidratación y  pérdida de peso así como la disminución de las proteínas circulantes, hace que la piel sea más frágil, por lo que será menos resistente a factores extrínsecos, como la presión. Un buen soporte nutricional  y de hidratación no sólo favorece la cicatrización de las úlceras, sino que también puede evitar la aparición de éstas, al igual que las complicaciones locales, como la infección, teniendo pues un efecto preventivo y curativo a la vez.

Por otro lado es importante reseñar que la prevalencia media de desnutrición  hospitalaria en España es del 35%(1) y se calcula que un 8.8% de los pacientes hospitalizados mayores de 65 años sufren de úlceras por presión. La prevalencia de úlceras por presión es del 7.6% entre las personas ingresadas en centros socio sanitarios (geriátricos, enfermos crónicos o cuidados paliativos).
El aspecto nutricional es básico para que el proceso de cicatrización pueda desarrollarse correctamente y para la prevención de heridas crónicas, como son las UPP.

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4.OBJETIVOS

El correcto abordaje de un paciente con o en riesgo de desarrollar UPP debe contemplar:

     4.1.MANEJO DE LA PRESIÓN, mediante cambios posturales y “superficies especiales” tanto estáticas, como dinámicas, que incluyen colchonetas de aire alternante, cojines visco elásticos, etc.
     
     4.2.CUIDADOS DE LA PIEL, con una adecuada hidratación y elasticidad, que resista a las fuerzas externas de presión y fricción.
     
     4.3.INTERVENCIÓN NUTRICIONAL ADECUADA, según estado y patología del paciente., incluye:
           4.3.1.VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
           4.3.2.DETERMINAR LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
           4.3.3.ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES- SUPLEMENTACIÓN
           4.3.4.MONITORIZACIÓN DE LA INGESTA NUTRICIONAL

4.3.INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

El objetivo principal de la intervención nutricional es corregir la malnutrición proteico-energética, ya que estudios preliminares (2) evidencian que existe una fuerte asociación entre malnutrición y desarrollo de UPP, y que el paciente tipo suele ser caquéctico y con hipoalbuminemia. Así otros trabajos demuestran que pacientes con niveles de albúmina menores a 3,5 g/l tienen el doble de riesgo de desarrollar UPP, por lo que la albúmina sérica es un buen indicador del estado nutricional.

4.3.1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 
La valoración nutricional debería efectuarse al ingreso del paciente en una institución de salud y revalorarse de manera periódica. Algunas escala de valoración de riesgo de UPP como la escala de Braden, la EMINA, o la de Waterlow (tabla1), incluyen parámetros relacionados con la nutrición

Tabla1: ESCALA DE WATERLOW

 4.3.2. DETERMINAR LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
 
A la hora de planificar la dieta de un paciente, es importante preguntarnos, cuánto aporte necesita; para ello utilizaremos fórmulas para el cálculo de los requerimientos energéticos, (ecuación de Harris-Benedict o Schofield), factores de actividad, etc., sin olvidar que este tipo de pacientes suelen estar en situaciones clínicas de hipermetabolismo o hipercatabólicas, que conducen al paciente a una pérdida de peso involuntaria importante, y que por lo tanto sus requerimientos estarán aumentados.
Las necesidades nutricionales de una persona con UPP están aumentadas también debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización. Hoy en día existen evidencias de que hay algunos nutrientes específicos como la arginina (aminoácido  semiesencial) que resultan básicos para el proceso de cicatrización y cuyas cantidades necesarias son prácticamente imposibles de obtener de los nutrientes disponibles en una dieta normal.

La dieta de un paciente con UPP deberá garantizar los siguientes aportes:

- Requerimientos calórico-proteicos: Diferentes estudios sugieren que los pacientes con UPP requieren una ingesta proteica mayor que la recomendada para adultos (0.8g/kg/día), con el fin de mantener un balance nitrogenado positivo para cicatrizar las úlceras. Las dosis aconsejadas estarían entre 1.25-1.50g de proteína/kg/día. De las cuales el  50% como mínimo debe ser de alto valor biológico. El aporte calórico entre 30-35 Kcal/kg peso/día. 

- Dentro de los aminoácidos, se ha dado especial importancia a la arginina, considerado como un aminoácido semiesencial, que en determinadas situaciones puede ser considerado como indispensable  para el ser humano adulto. Su papel como acelerador de la cicatrización de las heridas está bien establecida así como su capacidad para actuar como mediadora de la inmunomodulación, potenciando la inmunidad. Hay trabajos con resultados prometedores en la cicatrización de UPP grados III y IV con la suplementación de arginina, que estimula la cicatrización de heridas en ratas (5).

- La prolina es otro aminoácido que, al igual que la arginina, forma parte del colágeno: el principal componente de la piel. El colágeno forma parte del nuevo tejido que se regenera al cicatrizar.

- Lípidos: aunque no hay requerimientos establecidos, se sabe que los lípidos o grasas son necesarias para obtener ácidos grasos esenciales (AGE). Los AGE tienen propiedades beneficiosas para las personas que requieren un regeneramiento de la piel. Los ácidos grasos omega-3, un tipo de AGE, tienen cierta función protectora sobre la piel. Los omega-3 tienen efecto antiinflamatorio y vasodilatador, además de reforzar el sistema inmune. Los lípidos deben formar parte del 25-30% de las calorías totales diarias. 

- Hidratos de carbono: su función principal es la de aportar energía, y ayudar al funcionamiento celular. Los hidratos de carbono aportaran el 50-55% de la energía total diaria.

- Agua: Se aconseja un consumo de al menos 30 ml de líquido/kg/día. Es decir un paciente de 70 kg de peso precisaría 2500 ml de agua al día. Asegurar por lo menos 1.5-2 L de agua al día. Puede ayudarse de zumos, caldos, sopas, etc. El agua está implicada en la elasticidad de la piel y la cicatrización de las heridas.

En pacientes con UPP severas (grados III y IV), habría que considerar  el aumento de la pérdida de líquidos a través de dichas heridas.

- Vitaminas.
Las vitaminas asociadas al proceso de curación de heridas son:

• Vitamina A (retinol), se encuentra en el aceite de hígado de pescado, yema huevo, mantequilla, nata. Ayuda a la curación de úlceras y asegura una buena visión. Interviene en la respuesta inmunitaria y procesos de epitelización de heridas, aumentando la cantidad de colágeno (3) y contrarresta los efectos nocivos sobre la cicatrización de los glucocorticoides (4). 

• Vitamina C (ácido ascórbico), en cítricos, tomates, pimiento verde. Al igual que las vitaminas A y E tiene efecto antioxidante y reduce el daño producido por los radicales libres. El ac.ascórbico es necesario para la síntesis de hidroxiprolina, componente primordial del colágeno. También aumenta la respuesta inmune.

• El ácido fólico está involucrado en la regeneración de la piel y la cicatrización

- Minerales.

• El zinc es esencial para la síntesis proteica (colágeno) y para la regeneración de tejidos. Tiene propiedades antioxidantes. Se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado y se excreta por heces. El 70% está ligado a la albúmina. El déficit de zinc se asocia a lesiones dérmicas y alteración en el proceso de cicatrización de úlceras, alteración del metabolismo proteico, anorexia y alteración del gusto.

• El Selenio actúa sinergicamente a vitamina E

• También intervienen el hierro, necesario para la hidroxilación de lisina y prolina en la formación de colágeno.

• Cobre, componente importante en procesos enzimáticos, cataliza el primer paso de formación de colágeno.

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades, se debe recurrir a fórmulas enterales completas. Varios estudios demuestran, que una fórmula hiperproteica enriquecida con arginina, zinc, antioxidantes y vitamina A, C y E, mejora notablemente la curación de heridas (G.Benati, Hospital Morgagni, Forli, Italia (6)

En resumen estamos en condiciones de afirmar que a partir de ensayos controlados se extraen las siguientes conclusiones: el suplemento de proteínas y calorías, además del uso de arginina, vitaminas y oligoelementos con efectos antioxidantes parecen tener un efecto positivo sobre la curación. Las evidencias para el valor de los suplementos con ácido ascórbico son ambiguas  (Taylor et al 1974). Sin embargo se necesitan más estudios para justificar una suplementación  específica con leucina, glutamina, aminoácidos ramificados o ácidos grasos Omega 3.

 4.3.3. ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES- SUPLEMENTACIÓN

Una vez establecidos los requerimientos, tanto en cantidad (cálculo de las calorías) como en calidad de las mismas (aporte de aminoácidos, líquidos, oligoelementos, etc.), nos plantearemos cómo vamos a administrarlos. Es importante  tener en cuenta consideraciones especiales, como puede ser la posibilidad que el paciente se alimente por sí mismo, sus preferencias, y hábitos alimentarios, incremento de aportes en función de la gravedad de las lesiones, por lo que el soporte nutricional debe ser individualizado. Existen dos posibilidades:

• Dieta oral:

o Dieta hiperproteica: Es una dieta elaborada con alimentos ordinarios, con un aporte energético y proteico elevado. Es necesario además incrementar el aporte de hidratos de carbono y grasas par alcanzar una óptima relación entre las calorías. 

o Alimentación modificada y enriquecedores de la dieta: módulos, modificadores de textura, dietas trituradas comercializadas de alto valor nutricional, etc.

• Suplementación con fórmulas: 

Actualmente la industria farmacéutica ha desarrollado una gran variedad de fórmulas que pueden adaptarse a las necesidades clínicas y nutricionales de la mayoría de los pacientes y que facilitan al clínico el adecuado soporte nutricional al paciente subsidiario de ella.
Las fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas  enriquecidas con nutrientes antioxidantes así como el aporte suplementario de arginina puede ser una opción muy recomendada en aquellas situaciones en las  que no es posible asegurar un aporte óptimo de nutrientes con la alimentación tradicional.
Cuando la alimentación oral no es posible o no  consiguen resolver la carencia nutricional, es necesario el uso de otras vías de acceso nutricional (sondas nasoenterales,  gastrostomías, etc,).

 4.3.4. CONSIDERACIONES ESPECIALES. EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y MONITORIZACIÓN DE LA INGESTA

El éxito de la intervención nutricional se debe revisar de forma regular, y medir su incidencia, mediante resultados como el aumento de peso o la mejoría de la capacidad funcional, la disminución de la incidencia de nuevas úlceras y por la curación de las ya establecidas, por lo que se requiere una EVALUACIÓN REGULAR de los efectos de las intervenciones nutricionales, aunque se debe tener en cuenta que cuando los individuos presentan malnutrición, los efectos de los alimentos/suplementos pueden no manifestarse inmediatamente, probablemente debido a que primero es necesario que se produzca un restablecimiento de las reservas ya agotadas.

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5.CONCLUSIONES

- La evaluación del estado nutricional  se hará de forma regular, debiendo incluir la evaluación de la piel así como la monitorización de la ingesta de líquidos y alimentos. 

- Asegurar la adecuada ingesta de alimentos y líquidos para prevenir y tratar a los pacientes en riesgo de padecer UPP. Un buen soporte nutricional  y de hidratación no sólo favorece la cicatrización de las úlceras, sino que también puede evitar la aparición de éstas, al igual que las complicaciones locales, como la infección, teniendo pues un efecto preventivo y curativo a la vez.

- Educación: Un requerimiento que debe cumplir todo el personal (incluyendo, entre otros, los profesionales sanitarios, personal no sanitario, servicio de cocina y conserjes) es tener en cuenta la importancia de la nutrición y comprender su papel para mejorar el estado nutricional de los pacientes. 
    En función de las necesidades de los miembros del personal, los programas de formación incluirán:
    - Técnicas de valoración  y cribado nutricional
    - Preparación de comidas atractivas y apetitosas
    - Temperatura y presentación de las comidas. 

- Es necesario establecer una cultura nutricional dentro del ámbito sanitario promoviendo la disponibilidad y presentación adecuada de las comidas y asegurando la continuidad de los cuidados nutricionales en los distintos departamentos y ámbitos de atención sanitaria.

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6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.La malnutrición hospitalaria. Senba,nº1/2005. Año XXV. Vol 25. G. Martín Peña, C. Gómez Candela, A. de Cos.

2.Breslow RA, Bergstrom N.Nutritional prediction of plessure ulcers. J Am Diet Assoc 1994;94 (11) 1301-6

3.Levenson SM, demetriu AA. Metabolic factors. In Wounds Healing Biochemical and clinic aspect, Cohen IK. Philadelphia 1992;284-273

4.Ehrlich HP, Hunt TK. Effects of cortisone and vitamin A on Wound Healing. An Surg 1968:167:324-328

5.Barbul A, Lazarou S et al. Arginine enhances wounds healing and lymphocite inmune responses in humans. Surgery 1990;108:331-337

6.Benati G, Delvechccio S, Cilia D.Impact on Presure ulcer healg of an arginine-enriched nutritional solution. Arch Gerontol Geriat, 7, 2001:43-47

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